Primero lo primero: son dos normas distintas
Casi todos los médicos las mencionan juntas y casi nadie tiene claro el reparto. Es simple:
- NOM-004-SSA3-2012 — Del expediente clínico. Dice qué debe contener el expediente de cada paciente: historia clínica, notas de evolución, notas de interconsulta y referencia, recetas. Aplica a todo médico con práctica clínica, en papel o en digital.
- NOM-024-SSA3-2012 — De los sistemas de expediente clínico electrónico. Dice cómo debe comportarse el software cuando decides llevar el expediente en digital: catálogos oficiales, integridad de la información, confidencialidad e intercambio entre sistemas.
La consecuencia práctica: si llevas papel, te rige la NOM-004. Si usas cualquier software — hasta un Word — entran las dos.
NOM-004
Del expediente clínico
El QUÉ
Qué debe contener el expediente de cada paciente.
- Historia clínica
- Notas de evolución
- Recetas e interconsultas
📄 Aplica en papel y en digital
NOM-024
De los sistemas electrónicos
El CÓMO
Cómo debe funcionar el software que lo guarda.
- Catálogos oficiales (CIE-10, CURP)
- Notas íntegras e inalterables
- Bitácora de cada movimiento
💻 Solo expediente electrónico
Lo que la NOM-004 exige de cada expediente
- Historia clínica con ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual y exploración física.
- Notas de evolución en cada consulta: cuadro clínico, signos vitales, diagnóstico y plan de tratamiento (el clásico esquema de Padecimiento + Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan).
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico en cada nota y receta.
- Conservación mínima de 5 años desde la última atención (numeral 5.4).
- Titularidad compartida: el expediente es tuyo, pero el paciente tiene derecho a un resumen clínico cuando lo pida.
Lo que la NOM-024 exige de tu software
- Integridad: una nota terminada no debe poder alterarse después sin dejar rastro. Los sistemas serios la bloquean y la sellan con fecha y hora.
- Trazabilidad: bitácora de quién registró, consultó o modificó cada dato, y cuándo.
- Catálogos oficiales: diagnósticos con CIE-10 (el catálogo de la DGIS), CURP del paciente, entidades y municipios del INEGI, medicamentos del Cuadro Básico.
- Intercambio: capacidad de exportar la información clínica en un formato estándar (HL7 CDA) para compartirla con otro sistema o entregarla al paciente.
- Confidencialidad: la información del paciente protegida conforme a la ley de datos personales (LFPDPPP).
Aquí es donde el Word y el Excel se quedan cortos: pueden contener lo que pide la NOM-004, pero no pueden garantizar integridad ni trazabilidad. En un peritaje, una nota editable vale mucho menos que una nota firmada e inmutable.
Consulta
Nota con signos vitales y diagnóstico CIE-10
Firma
Queda bloqueada con sello de fecha y hora
Bitácora
Cada movimiento registrado: quién y cuándo
5 años
Conservación garantizada, sin papeles perdidos
Checklist: ¿tu consultorio ya cumple?
- Cada paciente tiene historia clínica completa y localizable
- Cada consulta genera una nota de evolución con signos vitales y diagnóstico
- Tus notas llevan tu nombre, cédula y firma
- Una nota terminada no puede modificarse sin dejar rastro
- Tus diagnósticos usan claves CIE-10, no texto libre
- Puedes entregar un resumen clínico si el paciente lo pide
- Tienes cómo conservar todo 5 años sin riesgo de pérdida
- Sabes quién ha visto o tocado cada expediente (bitácora)
Si marcaste todo, vas bien — solo asegúrate de que siga siendo cierto dentro de 5 años. Si te faltaron varias, no estás solo: la mayoría de los consultorios en México llevan papel o archivos sueltos, y ponerse al día es más rápido de lo que parece.
Cómo lo resuelve ClinBase
ClinBase es un expediente clínico electrónico hecho para consultorios en México, así que esto no es un módulo extra: es el diseño de base. Cada consulta puede firmarse para quedar bloqueada e inmutable con sello de fecha y hora, hay bitácora de auditoría de cada movimiento, los diagnósticos se capturan con el CIE-10 oficial de la DGIS con autocompletado instantáneo, la CURP se valida, los medicamentos vienen del Cuadro Básico, y el expediente se exporta en HL7 CDA. Las recetas salen en PDF con tu nombre, cédula y especialidad, como pide la norma.
Y lo mejor: no tienes que configurar nada de esto. Creas tu cuenta, capturas tu primera consulta y ya estás documentando conforme a la NOM-004 y la NOM-024.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatorio que mi consultorio use expediente clínico electrónico?
No. La NOM-004 permite el expediente en papel o electrónico. Lo que sí es obligatorio es llevar expediente clínico de cada paciente, con los elementos que marca la norma. La NOM-024 aplica cuando decides usar un sistema electrónico: regula cómo debe comportarse ese software.
¿Cuánto tiempo debo conservar los expedientes?
Mínimo 5 años contados a partir de la última consulta del paciente (NOM-004, numeral 5.4). Aplica igual en papel que en digital — y en digital, el sistema debe garantizar que la información no se pierda ni se altere en ese periodo.
¿Un archivo de Word o Excel cuenta como expediente electrónico?
En la práctica, no cumple. La NOM-024 exige que el sistema garantice integridad (que una nota firmada no pueda alterarse después), trazabilidad (quién registró qué y cuándo) y el uso de catálogos oficiales como CIE-10 y CURP. Un documento suelto no puede garantizar nada de eso, y en un peritaje o auditoría esa diferencia pesa.
¿Qué diferencia hay entre la NOM-004 y la NOM-024?
La NOM-004-SSA3-2012 dice QUÉ debe contener el expediente clínico (historia clínica, notas de evolución, recetas…), en papel o digital. La NOM-024-SSA3-2012 dice CÓMO debe funcionar el software cuando el expediente es electrónico: catálogos oficiales, intercambio de información, integridad y confidencialidad.
¿Qué pasa si no cumplo?
El expediente clínico es tu principal defensa legal como médico: en una queja ante CONAMED o un proceso legal, un expediente incompleto o alterable juega en tu contra. Además, la COFEPRIS puede requerirlo en visitas de verificación. Cumplir no es un trámite: es protegerte.
¿ClinBase cumple con estas normas?
Sí. Cada consulta puede firmarse para quedar bloqueada e inmutable con sello de fecha y hora, hay bitácora de auditoría de cada movimiento, los diagnósticos usan el catálogo CIE-10 oficial de la DGIS, la CURP se valida, los medicamentos vienen del Cuadro Básico, y el expediente se puede exportar en HL7 CDA, el formato de intercambio que marca la NOM-024.
Esta guía es orientación general para médicos, no asesoría legal. Los textos oficiales: NOM-004-SSA3-2012 y NOM-024-SSA3-2012, publicadas en el Diario Oficial de la Federación.